Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1

к административному регламенту

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                  В _____________________________

                                    (наименование органа местного

                                           самоуправления

                                  _______________________________

                                    муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

               жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________

     жилого помещения, находящегося в общей собственности

         двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________

          собственников либо иных лиц не уполномочен

       в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

                                     (указывается полный адрес:

                                   субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Прошу разрешить ______________________________________________

                           (переустройство, перепланировку,

                           переустройство и перепланировку -

                                    нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________,

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

200_ г. по "__" _________ 200_ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ___________________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить ремонтно-строительные работы  в   соответствии   с

проектом (проектной документацией);

    обеспечить    свободный    доступ     к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ   должностных   лиц  органа  местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного  им

органа для проверки хода работ;

    осуществить работы в установленные сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов   семьи   нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________

____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

        документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

      жилое помещение (с отметкой: подлинник

        или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории   и

культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

__________________________________________________________________

         (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__" ________________ 20__ г.

                                     N _______________

Расписку получил                     "__" ________________ 20__ г.

                                     _____________________________

                                          (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

______________________________________         ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

        принявшего заявление)