Приложение 1. Образец заявления физического лица

Приложение 1

к административному регламенту

Образец заявления физического лица

Главе администрации города Лакинска

В.В. Иодко

Заявление

Я, ___________________________________________________________________________,

                           (полностью Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N __________________ код подразделения ________,

_____________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "__" ___________ ____ г. _________________________________________________,

                                            (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени <*>

_____________________________________________________________________________,

(полностью Ф.И.О. физического лица, от имени которого действует представитель)

имеющего(ей) паспорт серии <*> _______N <*> __________ код подразделения <*> ____,

_____________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан <*> "__" ___________ ____ г. _____________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

прошу выдать информацию о следующем имуществе:

Наименование имущества ________________________________________________________

Вид имущества (здание, помещение, строение, сооружение, земельный участок:

<**>___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения имущества _______________________________________________

Инвентарный номер <**>_________________________________________________________

Год ввода в эксплуатацию <**>____________________________________________

Контактный телефон _____________________, факс __________________,

адрес электронной почты _________________________.

Информацию прошу (нужное отметить в квадрате):

/--\

|  |      Выдать лично

|--|

|  |      Направить по почте

|--|

|  |      Выдать

|--|

|  |      Направить по почте представителю

\--/

___________________ ______________________________________________

      (подпись)                   (полностью Ф.И.О.)

Дата "____" ____________________ ____ г.

____________________

<*> Заполняется, если от имени физического лица действует представитель.

<**> При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.

Образец заявления юридического лица

Главе администрации города Лакинска

В.В. Иодко

Заявление

________________________________________________________________________________,

           (полное наименование юридического лица)

зарегистрировано "____" ________________ ____ г. ОГРН ____________________________,

адрес места нахождения __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Представителем юридического лица является <*>:

________________________________________________________________________________ ,

                                     (полностью Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем, когда выдан)

Почтовый адрес представителя юридического лица

______________________________________________________________________________

просит выдать информацию о следующем имуществе:

Наименование имущества _______________________________________________________

Вид имущества (здание, помещение, строение, сооружение, земельный участок):

<**>__________________________________________________________________

Адрес места нахождения имущества ______________________________________________

Инвентарный номер <**>_______________________________________________________

Год ввода в эксплуатацию <**>__________________________________________________

Контактный телефон _____________________, факс __________________,

адрес электронной почты _________________________.

Информацию прошу (нужное отметить в квадрате):

Должностное лицо

юридического лица ____________ ______________________________________________

(                   подпись)            (полностью Ф.И.О.)

Дата "____" ____________________ ____ г.

____________________

<*> Заполняется, если от имени юридического лица действует представитель

<**> При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется