Приложение 1. Заявление

Приложение  1

к административному регламенту

Заявление
о предоставлении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности

Главе администрации города Лакинска

В.В. Иодко

от ____________________________________

     (полное наименование лица)

______________________________________

Местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица______

______________________________________

______________________________________

для физических лиц паспортные данные:

серия _________ N_____________________

кем выдан______________________________

дата выдачи____________________________

Телефон (факс)_________________________

Иные сведения________________________

(ОГРН, БИК, ИНН, р/с, к/с)

Заявление

Прошу предоставить в аренду сроком на ___________/собственность за плату/ постоянное

(бессрочное) пользование/ безвозмездное срочное пользование/ земельный участок с

кадастровым номером ____________________________, площадью_________________ кв. м.

(далее - Участок).

1. Сведения об Участке:

1.1. Участок имеет следующие адресные

ориентиры: __________________________________________________________________________________

                 (наименование поселения, иные адресные ориентиры)

1.2. Цель использования Участка:______________________________________________________

/____________ / ____________________________________________________

(подпись)       (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

М.П.                                                  /____/ ________________ 20___ года