Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации округа Муром Владимирской области от 14 сентября 2015 г. N 1752 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту

(с изменениями от 14 сентября 2015 г.)

Форма заявления о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Начальнику Управления

жилищной политики администрации округа Муром

___________________________

от ______________________________

________________________________

__________________________________

адрес регистрации и места жительства:

_____________________________________________

___________________________________________

контактный телефон: ______________

адрес электронной почты___________

Заявление

Прошу принять меня, _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: ___________________________, выданный ________________________

"___" ______ __г. и членов моей семьи в составе ___

человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

__________________________________________________________________________________.

Члены семьи:

1)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

2)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

_____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5)

(родственные отношения)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

, выданный

"

"

г.,

адрес регистрации и места жительства:

_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15)		.
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п. 21 Порядка ведения органами местного самоуправления учета

граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по

договорам социального найма, утвержденного Законом Владимирской области

от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных условий,

предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя ___________________ _______________________ "___" ____________ 20___ г.

                                       (расшифровка подписи)

1) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)	4) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)
2) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)	5) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)
3) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)	6) _______________________________ ________________ (ф.и.о. дееспособного члена семьи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

 "___" ______ __г.

______________________________________  ________ ______________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)