Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту

                                       Директору ________________

                                                  (наименование

                                       __________________________

                                              учреждения)

Заявление.

Прошу принять в МБОУДОД ДЮЦ "Клуб" моего сына (дочь, подопечного):

фамилия несовершеннолетнего _____________________________________

имя, отчество ___________________________________________________

число, месяц и год рождения _____________________________________

домашний адрес __________________________________________________

телефон _________________________________________________________

наименование клуба по месту жительства: _________________________

наименование кружка (студии, секции): ___________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. __________________________________________________________

место работы ____________________________________________________

занимаемая должность ____________________________________________

служебный телефон _______________________________________________

Я, ___________________________________, даю согласие на обработку

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

"____" _______________ 20 г.              _______________________

                                                (подпись)