Приложение N 4. Акт приемки в эксплуатацию искусственного земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры
администрации области государственной услуги по выдаче
разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

Акт
приемки в эксплуатацию искусственного земельного участка

Составлен "___" ____________20_года

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должности)

__________________________________________________________________________________

установила:

1. Исполнителем работ предъявлен комиссии к приемке искусственный земельный участок

____________________________________________________________________________

(наименование искусственного земельного участка *, наименование водного объекта)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Расположенный по адресу:__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Проведение работ осуществлялось в соответствии с разрешением на проведение работ

по созданию искусственного земельного участка N ______________________,

выданным "______" ___________20______г.___________________________________________

__________________________________________________________________________________

(название уполномоченного органа, выдавшего разрешение на проведение работ по

 созданию искусственного земельного участка)

3. Строительство осуществляли:____________________________________________________

(название организации, юридический адрес, информация о наличии допуска СРО)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Проектная документация разработана_____________________________________________

(название организации, юридический адрес, информация о наличии допуска СРО)

__________________________________________________________________________________

4.1. Проектная документация утверждена на основании положительного заключения

государственной экспертизы "___" ____________ 20___г. N_______________

государственной экологической экспертизы "___" _____________ 20___г N_____________

Работы по созданию искусственного земельного участка проводились в сроки:

Начало работ_________________

(месяц, год)

Окончание работ _______________

(месяц, год)

5. Предъявленный Исполнителем к сдаче искусственный земельный участок соответствует

характеристикам, установленным в проектной документации, работы выполнены в

соответствии с контрактом (договором)

Решение приемочной комиссии:

Предъявленный к приемке искусственный земельный участок:__________________________

(наименование искусственного

__________________________________________________________________________________

земельного участка *)

__________________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

__________________________________________________________________________________

(местоположение искусственного земельного участка)

Выполнен в соответствии с проектом, требованиями технических регламентов,

подготовлен к вводу в эксплуатацию и принят приемочной комиссией.

Подписи членов комиссии***:

______________________________ ___________________________ ___________________

(должность)                     (подпись)                   (Ф.И.О.)

______________________________ ___________________________ ___________________

(должность)                     (подпись)                   (Ф.И.О.)

______________________________ ___________________________ ___________________

(должность)                            (подпись)            (Ф.И.О.)

Примечание:

*Наименование искусственного земельного участка указывается в точном соответствии

 с утвержденным проектом