Приложение N 3. Документ о соответствии искусственного земельного участка требованиям технических регламентов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры
администрации области государственной услуги по выдаче
разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

Кому___________________________________________________

(наименование застройщика

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

_______________________________________________________

полное наименование организации - для юридических лиц),

_______________________________________________________

его почтовый индекс и адрес)

Документ о соответствии искусственного земельного участка требованиям технических регламентов

Название объекта__________________________________________________________________

(наименование искусственного земельного участка *)

__________________________________________________________________________________

Наименование водного объекта______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Застройщик

__________________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Местоположение____________________________________________________________________

Заказчик__________________________________________________________________________

Проектная документация разработана________________________________________________

(наименование проектной документации)

Строительство осуществлялось:

Генеральный подрядчик проведения работ____________________________________________

Основные характеристики созданного искусственного земельного участка:

Площадь, кв. м _________________

Длина, м_______________________

Ширина, м_______________________

Созданный искусственный земельный участок_________________________________________

(наименование искусственного земельного участка *)

и его размещение на водном объекте соответствуют требованиям технических регламентов.

_______________________________________ ____________________ _____________________

(должность лица, осуществляющего          подпись            (Ф.И.О.)

проведение работ)

М.п. "_____" _______________20__года

*Наименование искусственного земельного участка указывается в точном соответствии

с утвержденным проектом