Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 24 апреля 2014 г. N 424 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту(с изменениями от 24 апреля 2014 г.)

Председателю аттестационной комиссии департамента здравоохранения
администрации Владимирской области
от
(фамилия, имя, отчество - полностью)
Работающего по специальности:
в должности:
(место работы)

Заявление

Прошу Вас присвоить мне ________________________ квалификационную

                         (указать)

категорию по специальности _____________________

                             (указать)

Стаж работы по данной специальности  ______________ лет.

Квалификационная категория _______________________________________

                            (указать, если имеется)

по специальности _________________________________________________

                             (указать)

Присвоена/подтверждена __________ г.

Согласен (согласна) на получение и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью оценки квалификации.

"___" ____________ 20 __ г. _________________________

                              (подпись)