Приложение N 4. Заявление о предоставлении места для семейного подзахоронения (погребения на свободном месте семейного захоронения)

Приложение N 4

к административному регламенту

Заявление
о предоставлении места для семейного подзахоронения (погребения на свободном месте семейного захоронения)

Главе администрации города Собинка

от ______________________________________________

(Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность

осуществить погребение умершего)

_____________________________________________________________________

(паспортные данные, место регистрации, телефон)

Заявление

Прошу предоставить место для семейного подзахоронения умершего (ей)

_______________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

на: _____________________________ кладбище.

Дата рождения __________________. Дата смерти_________________________.

Свидетельство о смерти: серия _____ N ______. Дата выдачи "___" ______20__ г.

Обязуюсь обеспечить содержание предоставленного места захоронения, установку

ограды и надмогильных сооружений производить в пределах предоставленного

 места захоронения.

Прилагаю копии документов:

1. Копия медицинского заключения о смерти или свидетельства о смерти, выданное

 органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при захоронении

 урны с прахом;

3. Копия удостоверения о родственном захоронении ранее умершего (с приложением

 подлинника для сверки);

4. Копия свидетельства о смерти ранее умершего, захороненного на родственном захоронении.

5. Копии документов, подтверждающих наличие родственных или супружеских отношений

 между умершим и ранее умершим, захороненным на родственном захоронении (с приложением

 подлинника для сверки);

6. Письменное согласие лица, на которого зарегистрировано родственное захоронение - в

 случае, если лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего, не

 является лицом, на которое зарегистрировано данное родственное захоронение.

На могиле имеется______________________________________________________________

                    (вид надмогильного сооружения: памятник, крест и т.п.)

С надписью____________________________________________________________

               (Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

За правильность сведений несу полную ответственность

Ответственный за захоронение:

Подпись ________/__________________________/ "___" ____________ 20__ г.

         (Ф.И.О., для юр. лиц - должность)