Приложение N 3. Заявление о предоставлении места для семейного захоронения

Приложение N 3

к административному регламенту

Заявление
о предоставлении места для семейного захоронения

Главе администрации города Собинка

от ______________________________________________

(Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность

осуществить погребение умершего)

_____________________________________________________________________

(паспортные данные, место регистрации, телефон)

_____________________________________________________________________

(наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта)

Заявление

Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего (ей)

 ___________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество)

на: _____________________________ кладбище.

Дата рождения_____________________. Дата смерти ________________________.

Свидетельство о смерти: серия _____N ____. Дата выдачи "___" ________ 20__ г.

Обязуюсь обеспечить содержание предоставленного места захоронения, установку

ограды и надмогильных сооружений производить в пределах предоставленного

 места захоронения.

Прилагаю копии документов:

1. Копия медицинского заключения о смерти или свидетельства о смерти,

 выданное органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) -

 при захоронении урны с прахом.

За правильность сведений несу полную ответственность.

Ответственный за захоронение:

Подпись ________/_______________________/ "___" ____________ 20___ г.

       (Ф.И.О., для юр. лиц - должность)