Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации муниципального

образования Юрьев-Польский район

от 02.07.2013 N 900

Рекомендуемая форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

В администрацию муниципального

образования Юрьев-Польский район

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое помещение

от __________________________________________________________________________________

            (указывается собственник помещения, либо собственники

_____________________________________________________________________________________

помещения, находящегося в обшей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_____________________________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

 удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма,

 адрес места нахождения.

Прошу осуществить перевод помещения общей площадью __________ кв. м, находящегося

 по адресу: Владимирская обл., Юрьев-Польский р-н, _______________________________________

                                               (указывается поселение, улица, дом (часть дома),

_____________________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), помещение, подъезд, этаж)

_____________________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в качестве

 __________

(ненужное зачеркнуть)                                                         (вид

____________________________________________________________________________________ ,

использования помещения)

при этом сообщаю следующее:

- _________________________________________________ помещения требуются (не требуется)

(переустройство, перепланировка, переустройство и перепланировка - нужное указать)

 (ненужное зачеркнуть)

для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого (нежилого) помещения;

(ненужное зачеркнуть)

- право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Срок производства ремонтно-строительных работ ____________________________________ дней.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных

 лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного

 им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________________________

            (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

_____________________________________________________________________________________

          документа на переводимое помещение (с отметкой:

_______________________________________________________________________ на ____ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое

 помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на ____ листах;

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ____ листах;

4) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или)

 перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или

) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве

 жилого или нежилого помещения) на ____ листах.

5) иные документы: ___________________________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ___________ 200_г. ______________________ _____________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 200_г. ______________________ _____________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 200_г. ______________________ _____________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* Заявление подписывает собственник помещения, либо собственники помещения, находящегося в обшей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы, либо представитель собственника (собственников). Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению, номер телефона. Для представителя юридического лица указываются: фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению, номер телефона.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"__" ___________ 200_г.

Входящий номер регистрации заявления

________________________________

Выдана расписка в получении документов

     "__" ___________ 200_г. N________

Расписку получил                                "__" ___________ 200_г. N________

  ___________________

  (подпись заявителя)

______________________________________________

(должность,

______________________________________________          ___________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявления)          (подпись)