Приложение N 1. Заявление на оказание государственной поддержки малого и среднего предпринимательства Владимирской области

Приложение N 1

Директору департамента

развития предпринимательства,

торговли и сферы услуг

администрации

Владимирской области

Заявление
на оказание государственной поддержки малого и среднего предпринимательства Владимирской области

Мероприятие поддержки субъекта малого и среднего предпринимательства

Заявитель

Наименование организации с указанием организационно-правовой формы

сообщает следующую информацию:

1. Статус субъекта предпринимательства

ИП

ЮЛ

Отметить нужное знаком "х"

Среднее предприятие

Малое предприятие

Микропредприятие

Указанные категории определяются в соответствии со ст.4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ

2. Дата регистрации: ______________________________________________________________________________

3. Наименование должности, ФИО,

телефон руководителя

4. Наименование должности, ФИО,

телефон контактного лица

Выберите из списка

5. Адрес места нахождения / места жительства (для ИП):

телефон

факс

реквизиты:

ОГРН

ИНН

КПП

Расчетный счет (с указанием банка)

Кор. счет

БИК

6. Основной вид деятельности (по ОКВЭД)

7. Дополнительные виды деятельности (по ОКВЭД)

8. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном (складочном)

капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители

Количество

Доля, %

Физические лица

Юридические лица*

в том числе:

*- Доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства

9.

Деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров не осуществляет (иное указать).

10.

На момент подачи заявления не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации (иное указать).

11.

В настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед работниками (иное указать).

12.

Подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса (иное указать).

13. Показатели деятельности

Наименование показателя

Значение показателя за предшествующий год

Обязательства на конец отчетного года

Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.

в том числе:

материальных (земля и недвижимость)

нематериальных (лицензии, патенты, знания)

финансовых (акции и облигации)

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.

Стоимость основных средств, тыс. руб.

Стоимость одного рабочего места, тыс. руб.

Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.

Экспорт продукции, тыс. руб.

Экспорт продукции в общем объеме производства, %

Количество сохраненных рабочих мест

Количество вновь созданных рабочих мест

в том числе по категориям:

инвалиды

родители, воспитывающие детей - инвалидов

многодетные родители

выпускники образовательных учреждений

бывшие военнослужащие

Средняя численность работников, в том числе:

- среднесписочная численность работников

- средняя численность по договорам подряда

- средняя численность совместителей

Средняя заработная плата, руб.

14.*

Номер и дата договора

Наименование организации, предоставившей услугу по договору

Сумма по договору, руб.

Срок действия по договору

Планируемая сумма субсидии, руб.

1

2

3

4

5

*Кроме мероприятий по предоставлению грантов начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, в т.ч. инновационной сферы; гранты на создание инновационной компании.

15.

(наименование заявителя)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

Руководитель

(ФИО руководителя)

Дата

"_____"_________ 20____г.

М.П.