Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

"Выдача разрешения на признание несовершеннолетнего

эмансипированным"

                                Главе администрации МО

                                Юрьев-Польский район

                                _________________________________

                                _________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                       несовершеннолетнего)

                                проживающего по адресу

                                _________________________________

                                _________________________________

                                      (указывается адрес)

заявление.

Прошу признать меня полностью дееспособным (эмансипированным), так

как я работаю __________________________________________________,

                (указать сведения о месте работы, должности)

о чем свидетельствует запись в трудовой книжке, положительно

характеризуюсь по месту жительства и работы, на учете у врача-нарколога

и врача-психиатра, в КДН и ЗП администрации МО не состою,

_________________________________________________________________.

      (указать сведения об образовании или месте учебы)

Мои родители (попечитель)согласны, чтобы я имел право самостоятельно

распоряжаться своими доходами.

Я, ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________________

      (подпись)

_______________________

        (дата)

Приложение:

1.письменное согласие обоих родителей,

2.копия паспорта несовершеннолетнего

3. копия паспорта родителей

4. копия трудовой книжки или трудового договора

5. копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя из федеральной налоговой службы