Приложение N 3. Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение))

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Бланк управления образования

Заключение, выданное по месту жительства гражданина, о возможности

гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным

родителем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________

Характеристика семьи
(состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение))

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________

_________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

_________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

_________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

__________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан ___________________

__________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):

(должность Ф.И.О.) (дата, подпись)

М.П.