Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

                  Зам.главы администрации МО Юрьев-Польский район

                  по социальным вопросам, начальнику управления

                  образования А.В. Миловскому

                  от ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                  проживающего по адресу: _______________________

                  _______________________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________

_________________________________________________________________

           (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________,

% прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть   опекуном

(попечителем)

% прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

% прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                      месяц, год рождения)

_________________________________________________________________

% прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                     месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

  образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

 программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.).

Я, ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"_____"______________ 20____ г. ___________________

                                     (подпись)