Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации округа Муром Владимирской области от 30 июня 2017 г. N 536 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на установку

и эксплуатацию рекламных конструкций на территории округа Муром
(с изменениями от 17 июля, 30 декабря 2013 г., 30 июня 2017 г.)

Председателю Комитета по развитию потребительского рынка и продовольствию

от_____________________________________

Заявление

Тип рекламной конструкции ________________________________________________________

Адрес места размещения рекламной конструкции_______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Срок эксплуатации рекламной конструкции с_____________________по___________________

Сроки распространения наружной рекламы____________________________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (Ф.И.О. физ.лица) _________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Почтовый адрес___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Ф.И.О. руководителя (тел.)__________________________________________________________

Ф.И.О. доверенного лица (тел.) ______________________________________________________

Р/с______________________________ в ______________________________________________

ИНН_______________________________ БИК _________________________________________

ОКПО____________________________ОГРН _________________________________________

К/с_______________________________

Дата____________ Подпись________________________

МП

Характеристика рекламной конструкции:

Ширина______________ Высота____________ Количество сторон______________

Площадь рекламного поля_________________________________________________________

Световое решение _______________________________________________________________

Материал____________________________________________________________ ___________

Способ направления ответа (при личном обращении, заказным письмом с уведомлением):___________________________________________________________ _______

Заявка принята_______________________________ "_____" ____________20__г

Приложение:

(состав приложений определяется в соответствии с пунктом 2.6. Административного регламента).