Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений

на установку рекламных конструкций на территории округа Муром

Заявление

Тип рекламной конструкции _______________________________________

Адрес места рекламной конструкции _______________________________

_________________________________________________________________

Срок эксплуатации рекламной конструкции с ___________по__________

Сроки распространения наружной рекламы __________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (Ф.И.О. физ.лица) ______________________

Юридический адрес _______________________________________________

_________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (тел.) ______________________________________

Ф.И.О. доверенного лица (тел.) __________________________________

Р/с _____________________________ в _____________________________

ИНН ______________________________ БИК __________________________

ОКПО ___________________________ ОГРН ___________________________

К/с ______________________________

Я даю согласие отделу торговли, услуг и наружной рекламы на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

Дата____________                  Подпись________________________

                                  МП

Характеристика рекламной конструкции:

Ширина ___________ Высота ___________ Количество сторон _________

Площадь рекламного поля _________________________________________

Световое решение ________________________________________________

Материал ________________________________________________________

Заявка принята ________________________ "_____" ____________20__г

Приложение: (состав приложений определяется в соответствии с пунктом 2.6. Административного регламента).