Приложение N 3. Лист согласований к разрешению на установку рекламной конструкции

Приложение N 3
к Административному регламенту

В администрацию муниципального

образования город Гусь-Хрустальный

Лист согласований
к разрешению на установку рекламной конструкции

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование заявителя, адрес, телефон)

в лице __________________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________________

Просим(шу) зарезервировать место сроком действия ________________________

для установки рекламной конструкции имеющей следующие характеристики:

- тип рекламной конструкции наружной рекламы и информации, технические

характеристики (односторонняя, двухсторонняя, световая, щитовая

конструкция, наличие подсветки и др.): _______________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- размер рекламной конструкции (длина, ширина, высота, площадь информационного поля):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

- место размещения наружной рекламы:______________________________________________

__________________________________________________________________________________

- характеристики имущества к которому присоединяются рекламоноситель вид

имущества (земельный участок, стена/крыша здания, опора и.т.д.)____________________

___________________________________________________________________________________

- информация о собственнике на имущество к которому присоединена рекламная

конструкция (государственная, муниципальная, частная, юридическое или

физическое лицо) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

- лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы

с и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции (арендатор,

управляющая компания, эксплуатирующая организация) ________________________________

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Приложение (состав приложения определяется в соответствии с пунктом 1.8

Административного регламента)

Согласования (необходимы в случаях предусмотренных пунктом 1.3

Административного регламента):

Наименование согласующей организации _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Руководитель согласующей организации ______________________________________________

_________________________________________________________________________________

На установление рекламного объекта возражений не имею.

"__" 20 ___ г. ___________________________________________________________

                    (подпись и расшифровка подписи руководителя) М.П.

Наименование согласующей организации ________________________________________

_______________________________________________________________________________

Руководитель согласующей организации _________________________________________

_______________________________________________________________________________

На установление рекламного объекта возражений не имею.

" _" 20___ г. _____________________________________________________________

                      (подпись и расшифровка подписи руководителя) М.П.

Наименование согласующей организации __________________________________________

_______________________________________________________________________________

Руководитель согласующей организации __________________________________________

_______________________________________________________________________________

На установление рекламного объекта возражений не имею.

" _" 20____  г. _________________________________________________________

                       (подпись и расшифровка подписи руководителя) М.П.

Лист согласований сдал

" _" 20___ года ________________________________________________________

                          подпись и расшифровка подписи заявителя

Лист согласований принял

" _" 20____ года _____________________________________________________

                            подпись и расшифровка подписи заявителя