Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Губернатора Владимирской области от 1 июля 2013 г. N 769 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 2
(с изменениями от 1 июля 2013 г.)
Директору ________________________________
__________________________________________
(полное наименование учреждения)
от ________________________________________
(ФИО)
Дата рождения _____________________________
Паспорт: серия __________ N________________
выдан ____________________________________
Адрес по месту регистрации: _________________
__________________________________________
Телефон __________________________________
Заявление
для закрепления персонального помощника
Я, ___________________________________________________________________,
прошу закрепить за мной персонального помощника для оказания физической
помощи в (конкретная характеристика физической помощи)_________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Прилагаемые документы:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
"___" ___________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Принял
"___" ___________ 20___ г.
Специалист ______________________ _________________
(ФИО специалиста) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.