Приложение N 6. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты при рождении второго и последующих детей, двойни (тройни)

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области

государственной услуги по предоставлению мер

социальной поддержки семьям с детьми

В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по
(городу, району)
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:				серия			номер
Выдан:		дата						кем
Постоянно зарегистрированной (-ого) по адресу:
Временно зарегистрированной (-ого) по адресу
с 20 г.							по 20 г.
телефон

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении второго и последующих детей, двойни (тройни)

1. Прошу назначить единовременную денежную выплату на рождение

Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

Родившегося (-йся) (дата )________________свидетельство о рождении

N __________ дата, и место выдачи свидетельства_________________

________________________________________________________________

проживает по адресу ____________________________________________

________________________________________________________________

очередность ребенка в семье ____________________________________

________________________________________________________________

2. Предыдущие дети:

Фамилия, имя, отчество предыдущих детей	Дата рождения	N, дата и место выдачи свидетельства о рождении

3. Назначенную единовременную выплату прошу перечислить:

- на лицевой счет N __________________________________________,

открытый в филиале ________________________________________________

___________________________________________________________________

 (наименование финансово-кредитного учреждения)

- почтовое отделение ______________________________________________

___________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя __________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам			Подпись специалиста
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления				Подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления			Подпись специалиста