Приложение N 3. Заявление о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области

государственной услуги по предоставлению мер

социальной поддержки семьям с детьми

В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по
(городу, району)
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:				серия			номер
Выдан:		дата						кем
Постоянно зарегистрированной (-ого) по адресу:
Временно зарегистрированной (-ого) по адресу
с 20 г.							по 20 г.
телефон

Заявление
о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием

1. Прошу назначить денежную компенсацию беременной женщине, кормящей матери, на детей в возрасте до трех лет (ненужное зачеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Место регистрации детей	Родственные отношения	Наличие опеки
1.
2.

2. Одновременно сообщаю ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество детей)

находится на полном государственном обеспечении, посещает дошкольное

образовательное учреждение.

3. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода,

влияющего на право получения денежной компенсации, обязуюсь сообщить

в 3-месячный срок. Об изменениях в составе семьи, помещении ребенка

на полное государственное обеспечение, в детское дошкольное

учреждение обязуюсь сообщить в недельный срок.

4. Также прилагаю следующие документы:

 - копию свидетельства о рождении ребенка;

 - справку из женской консультации, от участкового врача-педиатра и т.п.;

 - справку о составе семьи;

 - справку о доходах членов семьи за три предыдущих месяца;

 - заявление о перечислении денежной компенсации на индивидуальный

счет получателя в финансово-кредитном учреждении Российской Федерации

или через районное отделение федеральной почтовой связи.

Дата ___________________ Подпись заявителя __________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам			Подпись специалиста
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления				Подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления			Подпись специалиста