Приложение N 2. Заявление на предоставление денежной компенсации части расходов, связанных со строительством внутридомовых газовых сетей

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги

по назначению и выплате денежной компенсации части расходов,

связанных со строительством внутридомовых газовых сетей

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по

______________________________________________

(городу, району)

от гр. _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ______ номер ____________________

Выдан: дата ________ кем _______________________

Постоянно зарегистрированной (-ого) по адресу: ____

_______________________________________________

_______________________________________________

телефон _______________________________________

Заявление
на предоставление денежной компенсации части расходов, связанных со строительством внутридомовых газовых сетей

Прошу назначить мне денежную компенсацию части расходов, связанных со строительством внутридомовых газовых сетей по категории:

____________________________________________________________________ ______________

Указать: а) одиноко проживающий пенсионер или инвалид; б) семья, состоящая из пенсионеров и инвалидов; в) семья, состоящая из пенсионеров, инвалидов, детей; г) семья, имеющая ребенка-инвалида; д) малоимущая семья.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

5.______________________________________________________________

6.______________________________________________________________

7.______________________________________________________________

8.______________________________________________________________

9.______________________________________________________________

Назначенную денежную компенсацию прошу перечислить:

- на лицевой счет N __________________________________________, открытый в филиале _________________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

- почтовое отделение _________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя __________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________ в количестве _____________шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________ в количестве _____________шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста