Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление

муниципальных жилых помещений специализированного

жилищного фонда муниципального образования "Город Вязники"

                              Главе администрации муниципального

                              образования "Город Вязники"

                              ___________________________________

                              от ________________________________

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              проживающего(ей) по адресу:

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              тел. ______________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение специализированного

жилищного фонда по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на состав семьи _________человек:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя)         (подпись)            (число)

Заявление и прилагаемые к нему документы, согласно перечню приняты

" " ________________ 20____ г.

_____________________________________

подпись фамилия сотрудника, принявшего заявление ___________________