Приложение N 4. Заявление об отказе от предоставления льготы

Приложение N 4
к Положению
о родительской плате за присмотр и уход за детьми

в муниципальных дошкольных образовательных

учреждениях Камешковского района, реализующих основную

общеобразовательную программу дошкольного образования

                     Заведующему_________________________________

                                      (ФИО руководителя)

                     ____________________________________________

                              (наименование Учреждения)

                     от _________________________________________

                         (ФИО родителя, законного представителя)

                     Адрес фактического проживания, телефон _____

                     ____________________________________________

                     ____________________________________________

Заявление
об отказе от предоставления льготы

Я, _________________________________________________, отказываюсь

             (указать Ф.И.О. родителя)

от предоставления льготы за присмотр и уход за моим ребенком ____

_________________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О. ребенка)

N группы в детском саду _______

по причине _____________________________________________________.

                            (указать причину)

На сбор, передачу и обработку моих персональных данных и данных

моего ребенка согласен(а)

____________     _____________     _______________________

   (дата)          (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата принятия заявления к рассмотрению __________________________

Дата и подпись должностного лица, принявшего заявление

_________________________________________________________________

             (подпись)              (расшифровка подписи)