Приложение N 1. Формы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 26 апреля 2013 г. N 1491 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку

(с изменениями от 21 марта, 22 августа 2012 г., 26 апреля 2013 г.)

Форма N 1

                                            В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию __________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

              (наименование участника конкурса)

просит предоставить муниципальную поддержку и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации: _____________________________________

Дата регистрации _______________________________________________

Регистрирующий орган ___________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

                                 (основной код)

________________________________________________________________

                     (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., _____________________________

телефон руководителя ___________________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _____________________________

телефон контактного лица _______________________________________

5. Адрес места нахождения юридического лица / осуществления

деятельности индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________

6. Почтовый адрес ______________________________________________

7. Телефон, факс _______________________________________________

E-mail, сайт ___________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН ______________________________ КПП _________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Расчетный счёт (с указанием банка) _____________________________

Кор. счет ________________________ БИК _________________________

ОКАТО ___________________________ ОКПО _________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС, тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг), ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Стоимость основных средств по данным бухгалтерской отчётности, тыс. руб.
Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность работников, в т.ч.:
- средняя численность по договорам гражданско-правового характера
- средняя численность совместителей
Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.
Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), тыс. руб.
Инвестиции в основные средства, всего, тыс. руб.
Привлеченные средства (заёмные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

11. Цель проекта _______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

12. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта

(руб.)

________________________________________________________________

13.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.
1	2	3	4	5

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

14. ____________________________________________________________

гарантирует, что

________________________________________________________________

               (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным  фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

15. Я, _________________________________________________________,

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь учредителем коммерческой организации.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

16. Я, _________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители

________________________________________________________________

                  (наименование участника конкурса)

не являются индивидуальными предпринимателями или учредителями

других коммерческих организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

17. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

18. Я, __________________________________________________________,

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу:

_________________________________________________________________,

         (основной документ, удостоверяющий личность:

               номер, дата выдачи, выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствии отказа дать письменное согласие на их получение - не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

19. К настоящему заявлению прилагаются документы на ___ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

-------------------------------  ---------  ---------------------

         (должность)             (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" _______ 20__ г.

М.П.

Форма N 2

Плановый расчет
получателя поддержки на возмещение части затрат, на уплату процентов по банковскому кредиту,

полученному _______________________________________________________________

                       (наименование получателя поддержки)

ИНН _______________________________ КПП ___________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________

Кор. счет __________________________________ БИК __________________________

Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________________

По кредитному договору от ___________________________ N ___________________

в _________________________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

За период _______________________ ___________ г.

          (составляется ежегодно)

1. Дата предоставления кредита ____________________________________________

2. Срок погашения кредита по кредитному договору __________________________

3. Сумма полученного кредита (руб.) _______________________________________

4. Процентная ставка по кредиту ___________________________________________

5. Расчетный период - с по (число месяца) (число месяца)

Месяц	Сумма оплаты ежемесячных процентов по кредиту, руб.	Ставка рефинансирования ЦБ РФ, %	Размер возмещения затрат (50%), руб. гр. 2 х 0,5	Размер возмещения затрат (не более ставки рефинансирования ЦБ РФ), руб. гр. 2 / стр. 4 х гр. 3
1	2	3	4	5
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:

Размер предоставляемой поддержки (минимальная величина из гр. 4 или 5)

______________________________________________________________________

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 1

Расчет
возмещения части затрат, связанных с уплатой процентов по банковским кредитам,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Сумма кредита, руб.	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Итого:

Таблица N 2

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат, связанных с уплатой процентов по банковским кредитам,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 3

Расчет
возмещения части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
Итого:

Таблица N 4

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 5

Расчет
возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование организации, с которой заключен договор	Номер и дата договора	Стоимость приобретенного оборудования по договору, руб.	Фактически уплаченная сумма за оборудование, руб.	Сумма возмещения затрат, руб. гр.6 х 0,5, (не более 300,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
Итого:

Таблица N 6

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат, связанных с приобретением оборудования,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование организации, с которой заключен договор	Номер и дата договора	Стоимость приобретенного оборудования по договору, руб.	Фактически уплаченная сумма за оборудован ие, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 7

Расчет
предоставления грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Запрашиваемая сумма поддержки, руб.	Сумма поддержки, руб. (не более 300,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5
1.
2.
Итого:

Таблица N 8

Сводный реестр
получателей поддержки на создание собственного бизнеса
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Возмещение
			N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6
1.
2.
Итого:

Таблица N 9

Отчет
о фактическом использовании гранта на создание собственного бизнеса

N п/п	Направление расходования гранта1	Фактическая стоимость основного средства, руб.	Затраты за счет использования гранта, руб.	Документы, подтверждающие оплату основного средства2	Документы, подтверждающие фактическое получение основного средства3
1	2	3	4	5	6
1.
2.
	Итого

1 - указывается в соответствии с приложением N 1 к договору;

2 - перечисляются реквизиты документов с указанием даты осуществления платежа, сведений о наименовании и стоимости товара, покупателе и продавце (платёжное поручение, кассовый чек и т.п.);

3 - перечисляются реквизиты документов с указанием даты получения основного средства, сведений о наименовании и стоимости товара, покупателе и продавце (товарная накладная, товарный чек, акт о приёме-передаче объекта основных средств и т.п.)

Заверенные получателем поддержки копии документов, перечисленных в графах 5 и 6, прилагаются к отчёту.

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 3

Заявление
на возмещение произведенных затрат по выездным выставкам

________________________________________________________________________

                   (наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за участие в

выездной выставке

________________________________________________________________________

                  (наименование выставки, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации: _____________________________________________

Дата регистрации _______________________________________________________

Регистрирующий орган ___________________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД (основной код) ____________________________

Расшифровка ____________________________________________________________

3. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

4. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

5. Адрес места нахождения юридического лица / осуществления деятельности

индивидуального предпринимателя ________________________________________

________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес ______________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт ______________________

8. Реквизиты:

ОГРН ___________________________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП ______________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _____________________________________

Кор. счет _______________________________ БИК __________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников

за предшествующий календарный год, чел. ________________________________

11. Выручка от реализации товаров

(работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий

календарный год, тыс. руб.              ________________________________

12. ____________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

14. Я, ________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________

           (основной документ, удостоверяющий личность:

               номер, дата выдачи, выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их получение - не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на _____ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 10

Расчет
возмещения части затрат, связанных с участием в выездных выставках

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование произведённых расходов	Сумма произведенных затрат (без НДС), руб.	Сумма возмещения, руб. гр.4 (не более 100,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5
1.				х
2.				х
3.				х
Итого:

Форма N 4

Заявление
на возмещение произведенных затрат на обучение

________________________________________________________________________

                   (наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за обучение

________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность прошедшего обучение)

в ______________________________________________________________________

              (наименование образовательного учреждения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации: _____________________________________________

Дата регистрации _______________________________________________________

Регистрирующий орган ___________________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД (основной код) ____________________________

Расшифровка ____________________________________________________________

3. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

4. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

5. Адрес места нахождения юридического лица / осуществления деятельности

индивидуального предпринимателя ________________________________________

________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес ______________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт ______________________

8. Реквизиты:   ОГРН ___________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП ______________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _____________________________________

Кор. счет _______________________________ БИК __________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников

за предшествующий календарный год, чел. ________________________________

11. Выручка от реализации товаров

(работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий

календарный год, тыс. руб.              ________________________________

12. ____________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

14. Я, ________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________

           (основной документ, удостоверяющий личность:

               номер, дата выдачи, выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их получение - не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на _____ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 11

Расчет
возмещения части затрат, связанных с обучением

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование произведённых расходов	Сумма произведенных затрат, руб.	Сумма возмещения, руб. гр.4 (не более 20,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5
1.				х
Итого: