Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 26 апреля 2013 г. N 1491 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Порядку

(с изменениями от 26 апреля 2013 г.)

Анкета
получателя поддержки

1. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства -

получателе поддержки:

______________________________________________________________________

 (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

______________________________________________________________________

                     (ИНН получателя поддержки)

______________________________________________________________________

            (система налогообложения получателя поддержки)

_________________________  ___________________________________________

(дата оказания поддержки)     (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

______________________________________________________________________

                           (отчётный год)

______________________________________________________________________

                 (основной вид деятельности по ОКВЭД)

2. Вид оказываемой поддержки (указывается объём оказанной поддержки,

тыс. руб.):

Возмещение по кредитам	Возмещение по лизингу	Предоставление грантов	Возмещение по выставкам	Возмещение за обучение
1	2	3	4	5

3. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего

предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	за 20__ год (год, предшествующий оказанию поддержки)	За 1 полугодие 20__года (года оказания поддержки)*	за 20__ год (год оказания поддержки)	за 20__ год (первый год после оказания поддержки)	за 20__ год (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основные средства, всего, тыс. руб.	тыс. руб.
9.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.	тыс. руб.

* - заполняется только грантополучателями, получившими поддержку в четвертом квартале

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

-------------------------------  ------------  ---------------------

         (должность)              (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" _______ 20__ г.

М.П.