Приложение. Заявление о предоставлении информации об объекте культурного наследия

Приложение

к административному регламенту

	Образец формы
(для юридических лиц - официальный бланк организации)	Начальнику Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия администрации Владимирской области В.И.Нефедову _____________________________________________ (для физических лиц - Ф.И.О. заявителя, _____________________________________________ адрес, контактный телефон)

заявление
о предоставлении информации об объекте культурного наследия.

Прошу предоставить информацию * об объекте культурного наследия

(памятнике истории и культуры)________________________________,

                  (наименование объекта культурного наследия)  

расположенном по адресу:_______________________________________

сведения о наименовании объекта;

сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате

основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате

связанного с ним исторического события;

сведения о местонахождении объекта;

сведения о категории историко-культурного значения объекта;

сведения о виде объекта;

описание особенностей объекта, послуживших основаниями для

включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению

(далее - предмет охраны);

описание границ территории объекта;

сведения об органе государственной власти, принявшем решение о

включении объекта культурного наследия в реестр;

номер и дата принятия решения органа государственной власти о

включении объекта культурного наследия в реестр;

сведения о наличии зон охраны объекта культурного наследия.

Информацию прошу выдать_____________________________________

(указать способ передачи:  лично заявителю, уполномоченному лицу

        или отправить по почте, по электронной почте)

_________________________ (наименование должности руководителя организации - для юридических лиц)

____________________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)

* нужное отметить