Приложение N 1. Заявление на оказание государственной поддержки малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1

к Порядку

В конкурсную комиссию

Заявление
на оказание государственной поддержки малого и среднего предпринимательства

по мероприятию _______________________________________________________

Изучив применимые к данному конкурсу нормативно-правовые акты

______________________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе проектов в

соответствии с установленными в нормативно-правовых актах требованиями

и направляет настоящую заявку.

_____________________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

просит предоставить субсидию и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации :

Дата регистрации_____________________________________________________

Регистрирующий орган

_____________________________________________________________________

Регистрационный номер (ОГРН)

_____________________________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД

_____________________________________________________________________

3. Наименование должности, ФИО, _____________________________________

_________________________________

телефон руководителя ________________________________________________

Наименование должности, ФИО, ________________________________________

______________________________

телефон контактного лица ___________________________________________

4. Статус субъекта предпринимательства (ИП, юридическое лицо)

____________________________________________________________________

5. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в

 уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
Физические лица
Юридические лица

6. Наименование проекта ________________________________________________

7. Цель проекта_________________________________________________________

8. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию

проекта (руб.) _________________________________________________________

9. Планируемая сумма муниципальной поддержки (руб.)

10. Основные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Планируемое значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
Средняя заработная плата, руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную сферу РФ, тыс. руб.

11. ____________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров,

не осуществляет.

12. ____________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

в настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед

работниками (иное указать).

13. ____________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности

не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным

фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе

продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса.

14. Адрес места нахождения/места жительства:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

телефон ______________________________________________________________

факс _________________________________________________________________

реквизиты:

ОГРН _________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________

КПП __________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ___________________________________

______________________________________________________________________

Кор.счет _____________________________________________________________

БИК __________________________________________________________________

15. ____________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

16. ____________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

дает согласие на обработку и использование своих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении (включая размещение персональных

данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных

сетях, в том числе в сети Интернет). Обработка персональных данных

осуществляется с целью создания реестра субъектов малого и среднего

предпринимательства во исполнении Федерального закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации"

17. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______________ листах.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ____________ ФИО руководителя

Дата "____" ___________ 20___ г.