Приложение N 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Оформление документов

по обмену жилых помещений муниципального жилищного фонда

муниципального образования "Город Вязники" Владимирской области"

                             Главе администрации муниципального

                             образования "Город Вязники"

                             ____________________________________

                             от _________________________________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             тел. _______________________________

Заявление
об обмене жилого помещения

Я, наниматель _____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении

и т.д.)__________ серия _______ N _______, выдан ___________________

                                                     (кем, когда)

телефоны: домашний ___________, служебный _____________, проживающий

по адресу: _________________________, ул. _________________________,

дом N ___________, корп. ___________, кв. N________, жилое помещение

находится в собственности муниципального образования "Город Вязники"

Владимирской области, предлагаю к обмену занимаемое жилое помещение,

состоящее из _______________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать, отдельная квартира или комнаты, метраж

                   (общая и жилая площадь),

___________________________________________________________________,

              смежные или изолированные комнаты)

на _______ этаже _____-этажного дома _______________________________

              (кирпичный, панельный, блочный, деревянный, смешанный)

имеющего __________________________________________________________,

                         (перечислить удобства)

кухня: размер _______________________________________ кв. м, санузел

___________________________________________________________________,

(совмещенный или раздельный)

в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения) ______,

семей ___________________________, человек ________________________.

Я и члены семьи не состоим на учете в диспансерах: психоневрологическом

и туберкулезном и не страдаем хроническими заболеваниями, не позволяющими

проживать в коммунальной квартире.

В указанном жилом помещении я, наниматель _________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

проживаю с "____" _________________ года на основании/условиях

(нужное подчеркнуть) ордера (договора социального найма) N _________

от "_____"__________ _____ года, выданного _________________________

                                                  (кем)

на _______ чел.

Указанное жилое помещение получил __________________________________

____________________________________________________________________

(как очередник, по улучшению жилищных условий, по реконструкции,

сносу, обмену, если по обмену, указать адрес, по которому проживал

до обмена, и размер жилого помещения)

В указанном жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	С какого года проживает в городе	Откуда прибыл в данное помещение	Место работы
1
2
3...

Сведения об отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих или утративших право на жилое помещение

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения нанимателя	Родственные отношения	Сохранил ли право на жилое помещение	Утратил право на жилое помещение
1
2
3.

Причины обмена: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, наниматель _____________________________________________________,

и все члены семьи желаем произвести обмен с нанимателем ____________

___________________________________________________________________,

проживающим по адресу: гор. __________________ул. _________________,

дом N ________, корп. _________, кв. N_____________________________,

на жилое помещение, состоящее из __________________________________,

метражом ____________________________________________________ кв. м.

                   (общая и жилая площадь)

При разъезде укажите жилое помещение, куда переезжают остальные члены

семьи:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

т.д.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к нему

мы не имеем.

Подписи:

наниматель: _______________________________________________________,

члены семьи:

1. ________________________________________________________________,

2. ________________________________________________________________,

3. ________________________________________________________________,

т.д.

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту ____________________

                                                 (указать когда)

Достоверность указанных сведений подтверждаю и несу полную

ответственность ___________________________________________________

                            (подпись нанимателя)

Документы сдал: ___________________________________________________

                             (подпись нанимателя)

Документ удостоверяющий личность (паспорт, удостоверение личности

и т.д.)

серия __________N__________________выдан___________________________

                                              (кем, когда)

Представитель нанимателя _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

Документ удостоверяющий личность (паспорт, удостоверение личности

и т.д.)

серия __________N__________________выдан___________________________

                                              (кем, когда)

___________________________________________________________________

Сотрудник, принявший документы: ___________________________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)

                            Дата "___"________________________ г.