Приложение N 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги "Осуществление

муниципального жилищного контроля на территории муниципального

образования "Город Вязники" Владимирской области

                       (примерная форма)

                            В ___________________________________

                               (наименование органа прокуратуры)

                            от __________________________________

                              (наименование органа муниципального

                               контроля с указанием юридического

                                            адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика,

гражданина)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________

2. Основание проведения проверки: _________________________________________

___________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"_____" _____________ 20 _____ года.

4. Время начала проведения проверки:

"_____" _____________ 20 _____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

_____________________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа

муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                           (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________