Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

                                   Главе Муромского района Лыкову Н.Н.

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия ______ номер __________

                                   выдан "___" __________________________

Заявление

  Прошу назначить меня опекуном (попечителем) на безвозмездной основе над

_________________________________________________________________________

   (ФИО недееспособного или ограниченного в дееспособности гражданина,

                        родственные отношения)

инвалидом _____группы, проживающим по адресу:

____________________ улица __________________ дом _____ квартира ________,

признанного Решением _______ суда по гражданскому делу N ___ от _______ г.

недееспособным (ограниченным в дееспособности)

  Заверяю, что я - полностью дееспособен(а), к уголовной ответственности

не привлекался(ась), спиртными напитками не злоупотребляю и наркотические

средства не употребляю.

С правами и обязанностями опекуна (попечителя), установленными ст.ст.31-40

Гражданского кодекса РФ, ознакомлен(а).

"___" ________ 200__г.                   ______________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)

Настоящее заявление написано гр.________________________ собственноручно,

в моем присутствии.

Специалист органа опеки и попечительства _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

"___" _____________________