Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Бланк управления

образования

______________________

______________________

(дата составления акта

    обследования)

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при  наличии), должность  лица, проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

           (адрес места фактического проживания и проведения обследование)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии),

составляет _________ кв.м, состоит из _________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв.м, __________ кв.м, _________ кв.м.

на ____ этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.) ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)_______________________

__________________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________________

__________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

                   с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие

опыта общения с детьми и т.д.) ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _______________

__________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _______________________________________

__________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах ___________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ______________________________