Приложение N 5. Заключение, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Бланк управления

образования

Заключение,
выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности

кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение).

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _________________________________

_____________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов,

соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

_____________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _____________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера,

внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение)

ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_____________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан ______________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные

родители):

_____________________________________________________________________________

(должность Ф.И.О.)                    (дата, подпись)

М.П.