Приложение N 2. Акт обследования помещения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации округа Муром Владимирской области от 23 июля 2014 г. N 1624 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

административному регламенту(с изменениями от 23 июля 2014 г.)

Акт
обследования помещения

N________________________________ ___________________________________________

(дата)

____________________________________________________________________ __________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________________

____________________________________________________________________ __________,(кем назначена, орган местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ____________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ __________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _________________________________

____________________________________________________________________ __________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность

- для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _______________________________

____________________________________________________________________ _________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ __________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________ _________________________________________________________________________ _____

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________________________ ______________________________________

(подпись)                            (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

____________________________________ ______________________________________

(подпись)                            (ф.и.о.)

_____________________________________ ______________________________________

(подпись)                            (ф.и.о.)

____________________________________ _____________________________________

(подпись)                            (ф.и.о.)

____________________________________ _____________________________________

(подпись)                            (ф.и.о.)