Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации округа Муром Владимирской области от 30 декабря 2013 г. N 4616 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Обеспечение доступа населения к

муниципальным спортивным объектам

для свободного пользования в течение

ограниченного времени"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г.)

Форма заявления для предоставления муниципальной услуги физическим лицам льготной категории:

                Директору _______________________________________

                     (Ф.И.О. директора и наименование Учреждения)

                _________________________________________________

                от ______________________________________________

                            (Ф.И.О. Получателя услуги)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить ______________________________________________

_________________________________________________________________

                (полное наименование услуги)

в сроки с "____"___________ 20____г. по "____"__________ 20____г.

Основание для льготы: ___________________________________________

             (наименование, номер, серия и дата выдачи документа)

О результатах рассмотрения заявления прошу информировать меня ___

_________________________________________________________________

  (указывается способ: факс, адрес электронной почты, телефон)

Дано  согласие  на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Гражданин _________________________ предупрежден о недопустимости

           (Ф.И.О. занимающегося)

участия в занятиях при наличии медицинских противопоказаний.

______________             ______________________________________

   (дата)                   (Ф.И.О. и подпись Получателя услуги)