Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительного образования

муниципальными бюджетными учреждениями

физкультурно-спортивной направленности"

Форма заявления

для зачисления в Учреждение

                      Кому: _____________________________________

                      (Ф.И.О. директора и наименование Учреждения)

Заявление

на зачисление в МБОУ ДОД ________________________________________

Прошу зачислить в МБОУ ДОД ______________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________

_________________________________________________________________

дата рождения _________________________

 адрес места жительства _________________________________________

МБОУ СОШ ________________________ класс _________________________

Родители (законные представители):

Мать (ФИО, место работы, контактный телефон)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Отец (ФИО, место работы, контактный телефон) ____________________

_________________________________________________________________

 Законный представитель _________________________________________

_________________________________________________________________

наименование отделения (вида спорта) и группы (этапа подготовки)

_________________________________________________________________

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного

отказа в оказании услуги ________________________________________

                           (устно, письменно, по телефону,

                             по электронной почте и др.)

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная медицинская справка.

Дата выдачи медицинской справки ___________________

Гражданин _______________________________________________________

          (Ф.И.О. родителя занимающегося (законного представителя)

предупрежден о недопустимости участия в занятиях при наличии

медицинских противопоказаний.

________________________             ____________________________

(дата заполнения заявки)              (личная подпись заявителя)