Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"предоставление адресной социальной помощи

гражданам, оказавшимся в трудной

жизненной ситуации

Рекомендуемая форма обращения

В МКУ "Центр поддержки общественных

 и социальных инициатив"

__________________________________

(фамилия, инициалы имени и отчества руководителя

(заместителя руководителя)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего (-ей) по адресу:

__________________________________________________________

контактный тел.: ___________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с тем, что оказался

в трудной жизненной ситуации__________________________________________________________

                            (вкратце в чем заключается трудная жизненная ситуация)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

"____"___________________ 20____ г.          _______________________________

              (дата)                                (подпись заявителя)

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ____ шт., в том числе:

Наименование документа	Количество листов

Заявление и документы гр._____________________________________ зарегистрированы

Принял специалист ___________________________________ _____________________

                                   (Ф.И.О)            (подпись специалиста)

"____"________________ 20_____ г.