Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты
населения Владимирской области государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Рекомендуемая форма

В департамент социальной защиты населения администрации Владимирской области
от гр.
(фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________________
Паспорт:				серия			номер
Выдан:		дата						кем
гражданство ____________________________________ Постоянно проживающего (-ей) по адресу:
Временно проживающего (-ей) по адресу:
с 20 г.							по 20 г.
телефон

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта.

Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащему мне (моей семье) на праве собственности:

Сведения о Заявителе и членах семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

В таблице следует указать данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1	2	3	Общий
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	.....

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные мною алименты в сумме ________ руб., удержанные по исполнительному листу N ________________ от ____________________в пользу ______________________

____________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).

Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

Выплаты на содействие самозанятости и стимулирование создания безработными гражданами, открывшими собственное дело, дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение последних пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, мною и членами моей семьи (указать получались/не получались) _______________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта:

1. _______________________________________ ______________ (подпись)

2. _______________________________________ ______________ (подпись)

3. _______________________________________ ______________ (подпись)

4. _______________________________________ ______________ (подпись)

5. _______________________________________ ______________ (подпись)

Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю ____________ .

(подпись)

Ежемесячную денежную выплату перечислять на счет N ______________________, открытый в ___________________________________________________________

(наименование финансово-кредитной организации)

Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями государственного казенного учреждения социальной защиты населения не возражаю.

Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1. _______________________________________ ______________ (подпись)

2. _______________________________________ ______________ (подпись)

3. _______________________________________ ______________ (подпись)

4. _______________________________________ ______________ (подпись)

5. _______________________________________ ______________ (подпись)

Дата _________________ Подпись заявителя _______________________

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста