Приложение. Заявление

Приложение

к административному регламенту

                                 В администрацию города Владимира

                                 от _____________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего: __________________

                                 Место работы: __________________

                                 Телефон: домашний служебный

Заявление

Прошу принять меня, ________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: , выданный "__" _____ г., и  членов  моей  семьи в  составе

____  человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории __________________________________________________________

          (малоимущие граждане, ветераны ВОВ, дети-сироты, граждане,

          страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний и т.д.)

Члены семьи:

1) _________________________________________________________________

        родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный "__" _____ г.,

проживает по адресу ________________________________________________

2) _________________________________________________________________

        родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный "__" _____ г.,

проживает по адресу ________________________________________________

3) _________________________________________________________________

        родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный "__" _____ г.,

проживает по адресу ________________________________________________

4) _________________________________________________________________

        родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный "__" _____ г.,

проживает по адресу ________________________________________________

5) _________________________________________________________________

        родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный "__" _____ г.,

проживает по адресу ________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п.21 Порядка ведения органами местного самоуправления

учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма, утвержденного

Законом Владимирской области от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы)

и обязуюсь(обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных

условий, предусмотренными ст.53 Жилищного кодекса Российской Федерации

ознакомлен(ы).

Подпись заявителя __________  _____________________

                              (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ г.

1) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

2) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

3) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

4) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

5) ___________________________________   _________

    ф.и.о. дееспособного члена семьи      подпись

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_____________________________________  ________  _____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)