Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе администрации Собинского района Владимирской области
Аникину В.Ю.
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) или
наименование юридического лица)
Почтовый адрес: ____________________

Заявление

Прошу предоставить мне следующую информацию о порядке предоставления

жилищно-коммунальных услуг:__________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать какая информация требуется)

Информацию прошу направить

лично	(указать номер контактного телефона)
факсом	(указать номер факса)
почтой	(указать адрес, если он отличается от почтового адреса)
электронной почтой	(указать адрес электронной почты)

В третьем столбце нужный способ отмечается знаком "Х", при этом можно

указать несколько способов направления информации.

_______________________ "___" ________ _____ г.

(Ф.И.О.) (подпись)