Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

администрации города Владимира

от 15 октября 2013 г. N 3756

Заявление
на возмещение произведенных затрат по выездным выставкам

____________________________________________________________________

             (наименование получателя поддержки)

просит   предоставить  возмещение  части  затрат,  произведенных  за

участие в выездной выставке

____________________________________________________________________

                (наименование выставки, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _____________ Регистрационный номер _______________

Регистрирующий орган _______________________________________________

                     _______________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД (основной код) ________________________

Расшифровка ________________________________________________________

3. Наименование должности, Ф.И.О., _________________________________

телефон руководителя               _________________________________

                                   _________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _________________________________

телефон контактного лица           _________________________________

                                   _________________________________

5. Адрес  места   нахождения   юридического   лица  /  осуществления

деятельности индивидуального предпринимателя _______________________

____________________________________________________________________

6. Почтовый адрес __________________________________________________

7. Телефон, факс ______________________ ИНН ________________________

8. Реквизиты: ОГРН _________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП _____________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _________________________________

____________________________________________________________________

Кор. счет _________________________ БИК ____________________________

ОКАТО ____________________________ ОКПО ____________________________

9. Сведения  о  составе  участников  юридического  лица  и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников

за предшествующий календарный год, чел. ____________________________

11. Выручка от реализации товаров

(работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий

календарный год, тыс. руб.              ____________________________

12. _______________________________________________ гарантирует, что

           (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства города Владимира.

14. Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

___________________________________________________________________

проживающий (-ая) по адресу: _____________________________________,

__________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                        выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства -получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их получение -не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________ ___________ _______________________

        (должность)             (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.