Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации города Владимира

от 15 октября 2013 г. N 3756

В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование участника конкурса)

просит  предоставить  муниципальную  поддержку  и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ___________________________________________________

Регистрирующий орган _______________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _______________________________________

                                        (основной код)

____________________________________________________________________

                         (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О.,  ________________________________

телефон руководителя                ________________________________

                                    ________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О.,  ________________________________

телефон контактного лица            ________________________________

                                    ________________________________

5. Адрес   места   нахождения   юридического    лица / осуществления

деятельности индивидуального предпринимателя _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Почтовый адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________________________________________

E-mail, сайт _______________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП ____________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка)__________________________________

____________________________________________________________________

Кор. счет __________________________ БИК ___________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО ___________________________

9. Сведения  о  составе  участников  юридического  лица  и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Основные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства:

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг), ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Стоимость основных средств по данным бухгалтерской отчетности, тыс. руб.
Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность работников, в т.ч.:
- средняя численность по договорам гражданско- правового характера
- средняя численность совместителей
Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Инвестиции в основные средства, всего, тыс. руб.
Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

11. Цель проекта ___________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) ______________________________

13.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.
1	2	3	4	5

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

14. ______________________________________________________________

                 (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

15. Я,___________________________________________________________,

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь учредителем коммерческой организации.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса)

16. Я, __________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители _______________________________________

                              (наименование участника конкурса)

не являются индивидуальными предпринимателями или учредителями других коммерческих организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса)

17. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства города Владимира.

18. Я