Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации города Владимира

от 15 октября 2013 г. N 3756

В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование участника конкурса)

просит  предоставить  муниципальную  поддержку  и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ___________________________________________________

Регистрирующий орган _______________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _______________________________________

                                        (основной код)

____________________________________________________________________

                         (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О.,  ________________________________

телефон руководителя                ________________________________

                                    ________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О.,  ________________________________

телефон контактного лица            ________________________________

                                    ________________________________

5. Адрес   места   нахождения   юридического    лица / осуществления

деятельности индивидуального предпринимателя _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Почтовый адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________________________________________

E-mail, сайт _______________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП ____________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка)__________________________________

____________________________________________________________________

Кор. счет __________________________ БИК ___________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО ___________________________

9. Сведения  о  составе  участников  юридического  лица  и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Основные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства:

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг), ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Стоимость основных средств по данным бухгалтерской отчетности, тыс. руб.
Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность работников, в т.ч.:
- средняя численность по договорам гражданско- правового характера
- средняя численность совместителей
Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Инвестиции в основные средства, всего, тыс. руб.
Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

11. Цель проекта ___________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) ______________________________

13.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.
1	2	3	4	5

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

14. ______________________________________________________________

                 (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

15. Я,___________________________________________________________,

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь учредителем коммерческой организации.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса)

16. Я, __________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители _______________________________________

                              (наименование участника конкурса)

не являются индивидуальными предпринимателями или учредителями других коммерческих организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса)

17. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства города Владимира.

18. Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________,

__________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                         выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства -получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствии отказа дать письменное согласие на их получение - не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

19. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________  ___________  _____________________

        (должность)              (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.