Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию _______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                        (наименование участника конкурса)

просит предоставить муниципальную поддержку и сообщает

следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _____________________________________________________

Регистрирующий орган _________________________________________________

Регистрационный номер ________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________

                                      (основной код)

______________________________________________________________________

                                   (расшифровка)

3. Наименование должности,    ________________________________________

 Ф.И.О., телефон руководителя ________________________________________

                              ________________________________________

4. Наименование должности,    ________________________________________

Ф.И.О., телефон контактного   ________________________________________

лица                          ________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства _______________________________

______________________________________________________________________

6. Почтовый адрес  ___________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Телефон, факс _____________________________________________________

E-mail, сайт _________________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП ______________________________

ОГРН _________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ___________________________________

Кор. счет _________________________ БИК ______________________________

ОКАТО ____________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя на момент подачи заявки
1	2	3
Объем привлеченных средств, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг), ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность работников, в т.ч.:
- средняя численность по договорам гражданско-правового характера
- средняя численность совместителей
Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Инвестиции в основной капитал, всего, тыс. руб.
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. руб.
из них: привлечено в рамках программ государственной (муниципальной) поддержки, тыс. руб.

11. Цель проекта ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

12. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.)

_____________________________________________________________________

13.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.
1	2	3	4	5

Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим

предпринимателям на создание собственного бизнеса заполняется

только графа 5.

14. ________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

гарантирует, что:

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

15. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

16. Я, ______________________________________________________________

               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

                      (паспортные данные)

в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку администрацией

города Владимира (г.Владимир, ул.Горького, д.36) персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, а именно на совершение действий,

предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ, с целью организации предоставления финансовой поддержки и

ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства -

получателей поддержки, включая размещение персональных данных в

информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях,

в том числе в сети Интернет.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его

отзыва путем направления в администрацию города Владимира

письменного сообщения в произвольной форме, если иное

не установлено действующим законодательством.

17. К настоящему заявлению прилагаются документы на листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

------------------------------  -------------  ------------------

    (должность)                  (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.