Приложение N 5. Заявление на возмещение произведенных затрат на обучение

Приложение N 5

к Административному регламенту

Заявление
на возмещение произведенных затрат на обучение

____________________________________________________________________

                    (наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных

за обучение ________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность прошедшего обучение)

в __________________________________________________________________

            (наименование образовательного учреждения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ____________________________________________________

Регистрирующий орган ________________________________________________

Регистрационный номер _______________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД ________________________________________

                               (основной код)

____________________________________________________________________

                                 (расшифровка)

3. Наименование должности,    ________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя  ________________________________________

                              ________________________________________

4. Наименование должности,    ________________________________________

Ф.И.О., телефон контактного   ________________________________________

лица                          ________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства _______________________________

______________________________________________________________________

6. Почтовый адрес  ___________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Телефон, факс _____________________________________________________

E-mail, сайт _________________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП ______________________________

ОГРН _________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ___________________________________

Кор. счет _________________________ БИК ______________________________

ОКАТО ____________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников

за предшествующий календарный год, чел. ________________________________

11. Выручка от реализации товаров

(работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий

 календарный год, тыс. руб.             ________________________________

12. ____________________________________________________________________

                     (наименование участника конкурса)

гарантирует, что:

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

14. Я, _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

                           (паспортные данные)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку администрацией города

Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, а именно на совершение действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ,

с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки,

включая размещение персональных данных в информационных системах,

информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва

путем направления в администрацию города Владимира письменного сообщения

в произвольной форме, если иное не установлено действующим законодательством.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

------------------------------  -------------  ------------------

    (должность)                  (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.