Приложение. Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

Приложение
к Правилам
подачи заявления о распоряжении средствами областного
материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 17 июня 2016 г.)

Рекомендуемая форма

____________________________________________________________________ _________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

_____________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

_____________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения владельца сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________________

4. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4

5. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5

6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ___________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

_____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу произвести выплату средств областного (материнского)

семейного капитала в размере __________ руб. __________ коп._______

___________________________________________________________________

 (сумма прописью)

13. Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет N _________

_________________________, открытый в филиале _____________________

______________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

___________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей),

____________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

______________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры

государственной поддержки,_________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки, _____________

                                  (указать - не принималось (принималось)).

Достоверность представленных сведений подтверждаю ___________ .

                                                (подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, а также иных данных, необходимых для оказания

дополнительных мер социальной поддержки, в том числе сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента

социальной защиты населения администрации Владимирской области и

государственного казенного учреждения социальной защиты населения

Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки

в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение

всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного

 отзыва данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

		_______________
(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы ______________________________________________

                      (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы      ______________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

Принял ___________________________________________________________

         (дата приема заявления, ФИО и должность работника)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы ____________________________________________

                      (ФИО лица, подавшего заявление)

Зарегистрированы__________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял ___________________________________________________________

           (дата приема заявления, ФИО и должность работника)