Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственными бюджетными (автономными)

учреждениями социального обслуживания Владимирской области

государственной услуги по приему на социальное обслуживание

на дому граждан пожилого возраста и инвалидов

В государственное бюджетное (автономное) учреждение социального обслуживания Владимирской области
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:			серия				номер
Выдан:		дата						кем
Адрес регистрации:
Адрес фактического проживания:

телефон _____________________________________________

электронный адрес ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальные услуги на дому.

С перечнем гарантированных социальных услуг, порядком и условиями предоставления услуг ознакомился (лась).

При заключении договора на социальное обслуживание, при невозможности предоставления (получения) информации в электронном виде, обязуюсь предоставить следующие документы в подлиннике или в копии, заверенные в установленном порядке:

- заключение лечебно-профилактического учреждения об отсутствии медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание;

- справка, свидетельство, удостоверение или иной документ установленного образца о праве на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством;

- справка, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, о размере пенсии;

Для граждан, проживающих в семьях или имеющих родственников, обязанных в соответствии с действующим законодательством их содержать:

- справка органов местного самоуправления или жилищно-эксплуатационных организаций о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений;

- справка от каждого члена семьи (родственника) с места работы (службы, учебы) о размерах заработной платы и других доходов.

Дополнительные сведения:

N п/п	Категория населения	Подтверждающий документ (N и дата выдачи)
1	Категория населения (пенсионер по старости, пенсионер по инвалидности, ветеран войны, ветеран труда и др.)
2	Инвалидность (группа)

Согласен (а) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 26.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Закона следует читать как "27.07.2006"

Дата _______________ Подпись заявителя________________

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста	Расшифровка подписи