Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к Административному регламенту

Заместителю Главы администрации района,

начальнику управления образования

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

 ________________________________________

(Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)

________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на оплату коммунальных услуг и содержание

жилого помещения по месту регистрации и фактического проживания моего(ей)

подопечного(ой) _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. дата рождения ребенка, адрес жилого помещения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Я_________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________ подпись_____________