Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

Главе Муромского района

_____________________________

(Ф.И.О. руководителя)

______________________________________

(Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)

________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячных денежных средств на питание,

приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов хозяйственного

обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, расходов на личные нужды

ребенка, культурно-массовые расходы, на медикаментозное лечение,

моего подопечного(ой)_______________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

__________________________________________________________________

Я_________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________ подпись_____________