Приложение N 4. Заключение о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания

Приложение N 4

к Административному регламенту

Заключение
о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания

N _________________

(дата)

__________________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы,

 номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ___________________________________________

____________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(приводится перечень документов)

и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по результатам обследования,

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае проведения обследования),

или указывается, что на основании решения межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией заключения об оценке

соответствия помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и о его пригодности

(непригодности) для постоянного проживания)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

____________________________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________________

    (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________________

  (подпись)                                            (Ф.И.О.)