Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3

к Административному регламенту

Акт
обследования помещения

N ____________________

      (дата)

__________________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы,

номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя________________________________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации

и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования

и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений

показателя или описанием конкретного несоответствия __________________________________

____________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и

исследовании ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять

для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного

проживания ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________________

(подпись)                                    (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________________

(подпись)                                 (Ф.И.О.)